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一文理清 Pilon 骨折 3 种手术入路

来源:首页 | 时间:2018-12-16

  Pilon 骨折往往是高能量损伤,旋转与轴向挤压叠加,周边软组织条件差,如何选择手术入路是很大的挑战,其取决于骨折的位置与内固定的选择。

  MIPO 入路适应关节外骨折(43-A,非 Pilon 骨折)或关节面简单骨折(43-C1),对骨折复位作用有限,一般不显露干骺端,不能达到绝对稳定固定,骨折端可微动而导致骨痂形成。

  一般通过牵拉复位骨折,直接固定胫骨;一些合并腓骨移位骨折者,可先 ORIF 复位固定腓骨,再 MIPO 固定胫骨。

  腓骨切口选择骨折平面切开,1/3 管型钢板固定。胫骨内侧 MIPO 切口:跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约 3 cm(如图 3A)切口,该斜行切口允许延伸显露前方干骺端和关节面,能直接复位任何简单关节内骨折。

  在钢板固定前,可由内向外拧入拉力螺钉实现关节面加压,骨折存在其他方向成角可选择第 2 个小切口显露。

  通过插入剪刀在软组织下、骨膜上建立通道,钢板远端拧入导向器当「把手」插入钢板(如图 3B),皮外触摸可以评估钢板行进方向。

  钢板远端位置:至少占据内踝的 1/2,但最远不超过内踝尖,C 臂透视确定位置后克氏针临时固定,近端小切口显露钢板近端,同时必须确保骨折复位,触摸或 C 臂机透视确定后克氏针临时固定近端钢板。

  C 臂机透视确定踝关节前关节面的复位情况:若复位满意,在植入非锁定螺钉时需要注意维持骨折的复位,因使用非锁定螺钉时可能导致钢板未贴合骨面处的骨折移位;若复位不满意,拧入一枚非锁定「复位」钉间接复位骨折(如图 3C)。

  钢板远近端拧入锁定钉,骨折区域不打钉(如图 3D)。若使用复位钉,最后取出复位钉,避免过于接近骨折端,常规关闭切口。若内侧 MIPO 切口无法复位骨折时,可延伸切口行有限切开复位。

  前外侧 MIPO 可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉,钢板若没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束,拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此,MIPO 一般选择内侧入路,若需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。

  AO 组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折,可显露内踝、内中 1/3 处及前缘骨折,不易显露外侧柱,如需显露 Chaput 骨块及安放外侧板,往往过度牵拉软组织。

  手术切口起自内踝尖,沿胫距关节内 1/3 弧形向上,沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm,注意保护皮下隐神经分支与静脉,全层牵开皮瓣,显露伸肌支持带,胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端,勿打开腱鞘(如图 4B)。

  前方打开踝关节,标准操作整复关节面,关节面骨折可选择拉力钉固定,若压缩时需植骨,术中透视确保关节面解剖复位,前方常使用抗滑钢板。术中尽量使用单独拉力螺钉固定关节面骨折块,最后内侧柱锁定板固定(如图 4C),闭合切口。

  适应于主要累及外侧柱的 Pilon 骨折,包括前侧、前外侧 B 型骨折,外侧关节面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外侧支撑者,可显露外侧及前中 1/3。

  入路切口起自踝关节以远 4 cm,沿腓骨前缘向上延伸至可显露胫骨骨折近端(如图 5A),注意保护腓浅神经。

  一般不先固定腓骨,目的是改善显露及复位胫骨。钝性分离显露腓骨,用骨膜起子或手指分离小腿骨间膜与前方软组织,前方肌肉组织与神经血管束牵向内侧(如图 5B)。

  在关节面水平,腓骨侧探寻前胫腓联合韧带,内侧连于 Chaput 骨块。Chaput 骨块一般较大,向外掀起可显露并复位后关节面及后侧柱。

  压缩关节面复位顺序从后往前,从外往内,植骨支撑,克氏针临时固定,通过前方评价关节面复位情况,若复位满意,此时可固定腓骨(如图 5D),最靠近胫骨远端关节面处放 L 板,关闭切口(如图 5E)。

  外侧入路除了皮肤切口(起自踝关节以远 3 cm)与前外侧入路略微不同,适应症与禁忌症、深层入路、手术技巧、操作均类似。

  扩大入路适应三柱 Pilon 骨折,其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱,单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。

  切口起自内踝尖下 1 cm,横过踝,110°拐角沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸(如图 6A),注意拐角不可太小,纵向切口可根据需要延伸,外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。

  全层切开,深层切开伸肌支持带,避免打开胫前肌腱鞘(如图 6B),全层皮瓣向内侧牵开,胫前肌向外侧牵开(如图 6C),打开关节囊,显露距骨及骨折端(如图 6D),整复关节面,一般顺序从后往前,从外往内,必要时植骨支撑,克氏针临时固定。

  后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块(Volkmann 骨块),踝关节后方骨折一般累及后外侧,Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗?

  一般来说,从前方 ORIF 就可完成后柱固定,在大多数情况,标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时,可选择后方入路,通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转,为前方骨折复位提供参考。

  当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时,后内侧入路可行。患者取仰卧位,对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。

  入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间(如图 7A),近端平行胫骨内侧缘,远端平行胫后肌腱。

  打开深层间隙入路依赖于骨折块位置,一般有三种间隙显露骨折块:胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间,注意保护神经血管束,可牵向后外侧(如图 7D)或前内侧,后内可上支撑板固定。

  后外侧入路应用相对较多。Pilon 骨折一般选择俯卧位,踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。

  该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面,一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端,恢复长度与旋转。

  小心保护腓肠神经,钝性分开深筋膜(如图 8B),腓骨长短肌牵向后外侧,显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧,通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌(如图 8C),可显露腓骨后侧、后柱、远端平台(如图 8D)。

  若需要固定后内侧,必须选后内侧入路。该入路若显露后内侧时困难,需要过度牵拉软组织。入路最近端可将肌肉剥离骨间膜。后方固定可用抗滑钢板或拉力螺钉,腓骨肌牵向内侧也可固定腓骨。

  一般固定后方选择长的小 T 型锁定板或 2.7 mm 重建板,钢板长度保证近端有双层皮质螺钉可靠固定在完好近端胫骨上,远端螺钉可选择短钉,为了不影响前方固定。

  一起来看一个病例:男,20岁,摔倒右踝3天,体格检查示右小腿下段肿胀压痛,活动受限,运动感觉可,诊断为右侧 Pilon 骨折。X 片及 CT 三维图如下,欢迎投票并在评论区附上理由。

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